6 unbedenklichkeitserklärung – Heidolph LABOROTA 4000 up to 4003 User Manual
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Anhang
1.02
Laborota 4000/4001 efficient, 4010/4011 digital, 4002/4003 control
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11.6 Unbedenklichkeitserklärung
Diese Erklärung im Reparaturfall kopieren, ausfüllen und an Heidolph Instru-
ments GmbH & Co KG senden / faxen (siehe Kapitel
1.
Angaben zum Gerät
Typenbezeichnung
Seriennummer
Einsendungsgrund
2.
Wurde das Gerät gereinigt, ggf.
dekontaminiert / desinfiziert?
Ja
Nein
3.
Befindet sich das Gerät in einem
Zustand, der keine gesundheitli-
chen Risiken für das Reparatur-
personal darstellt?
Ja Nein
Wenn nein, mit welchen Substanzen
kam das Gerät in Berührung?
4.
Angaben zum Einsender
Name / Vorname
Firma
Abteilung
Straße
PLZ / Stadt
Land
Telefon
5. Rechtsverbindliche
Erklärung
Dem Auftraggeber ist bekannt, dass
er gegenüber dem Auftragnehmer
für Schäden, die durch unvollständi-
ge und nicht korrekte Angaben ent-
stehen, haftet.
Datum
Unterschrift