Heidolph Rotacool Mini - Manual (Page 21)

Anhang
1.01 Rotacool mini 19
9.4 Unbedenklichkeitserklärung
Diese Erklärung im Reparaturfall kopieren, ausfüllen und an Heidolph Instru-
ments GmbH & Co KG senden / faxen (siehe Kapitel 7.4, Seite 15).
1. Angaben zum Gerät
Typenbezeichnung
Seriennummer
Einsendungsgrund
2. Wurde das Gerät gereinigt, ggf.
dekontaminiert / desinfiziert? Ja Nein
3. Befindet sich das Gerät in einem
Zustand, der keine gesundheitli-
chen Risiken für das Reparatur-
personal darstellt? Ja Nein
Wenn nein, mit welchen Substanzen
kam das Gerät in Berührung?
4. Angaben zum Einsender
Name / Vorname
Firma
Abteilung
Straße
PLZ / Stadt
Land
Telefon
E-Mail
5. Rechtsverbindliche Erklärung Dem Auftraggeber ist bekannt, dass
er gegenüber dem Auftragnehmer
für Schäden, die durch unvollständi-
ge und nicht korrekte Angaben ent-
stehen, haftet.
Datum
Unterschrift